?По статистике до 10% детей (и около 2%) взрослых страдают атопическим дерматитом (АД) – воспалительным заболеванием кожи с сыпью и зудом.

?На постсоветском пространстве врачи часто отождествляют АД и пищевую аллергию, это приводит к необоснованным ограничениям в питании кормящей мамы и детей в период прикорма. Аллергия на белок коровьего молока (БКМ) по статистике подозревается у детей в 4 р чаще, чем реальная заболеваемость (2-6% детей).

?На самом деле пищевые аллергены являются причиной обострений АД только в 30-40% случаев (из них в 90% «виноваты» молоко, яйца, соя, пшеница, рыба, морепродукты, цитрусовые, шоколад, орехи, консерванты, красители).

?Не останавливаясь подробно на симптомах и провоцирующих факторах АД, расскажу об общем подходе к диагностике и лечению АД, принятым в развитых странах и основанном на исследованиях эффективности и безопасности.

?Диагностика:

?Диагноз АД ставится деткам на основе клинических проявлений, поскольку лабор. исследования (общий IgE) и кожные тесты малоинформативны у детей до 3 лет, кроме того есть неаллергич. форма АД. Большинство детей старшего возраста с небольшими проявлениями также не нуждаются в тестах.

?Основные диагностические критерии: зуд, типичное расположение и характерный вид элементов сыпи, хронич. рецидивирующее течение, семейный анамнез по аллергии, начало болезни в раннем возрасте (до 60% – до года).

?Обязательна консультация дерматолога для исключения кожных заболеваний с похожими симптомами.

?Степени АД:

✅Легкая – ограниченно локализованные поражения кожи, обострения 1-2 р в год, не влияет на самочувствие и сон

✅Средняя – распространенное поражение кожи, обострения 3-4р в год, небольшое влияние на самочувствие и деятельность, часто нарушен сон

✅Тяжелая – обширные участки сухой кожи, постоянный зуд, покраснения, трещины, мокнутия, экссудация, обострения более 6 р в год, нарушение самочувствия, сильное влияние на деятельность, очень плохой сон. В некоторых случаях м.б. показана госпитализация.

?Поиск провоцирующих факторов – важный этап в лечении АД, однако обычно сложная задача. Рек-ся устранить воздействие химических раздражителей, бытовой химии, одежды, пыли, перепадов температуры, стресса, жесткой воды, потения, аллергенов и др.

?Когда м.б. заподозрено влияние аллергенов? ✅Пищевых:
-у детей с немедленными (в течении 15-30 мин) аллергич. реакциями на продукты в анамнеза
-у детей со средней и тяжелой степенью АД, не отвечающего на лечение, особенно с симптомами со стороны ЖКТ (колика, понос, рвота, кровь в стуле), низкими прибавками веса и анемией

?Подтвердить пищевую аллергию у детей до 3 лет можно с помощью элиминационно-провокационной диеты, когда продукт исключается из рациона кормящей мамы/ребенка на 2-4 недель. Если проявления АД не стихают – продукт можно вернуть в рацион. Если наступает улучшение, мама/ребенок в течение 3 дней в большом кол-ве употребляет этот продукт и снова оценивается реакция. Если снова ухудшение – продукт исключается из рациона на некоторое время.

?Подтвердить пищевую аллергию у детей старше 3 лет можно с помощью пищевых провокационных тестов (золотой стандарт диагностики), кожных проб или выявления специфических IgE. Тесты не проводятся, если роль пищевого аллергена очевидна (например, при реакциях немедленного типа).

?Диета маме и ребенку показана только в случае подтвержденной пищевой аллергии.

?Нет доказательств, что диета во время беременности или кормления грудью снижает риск развития АД или аллергии.

?При легкой степени АД можно вводить новые продукты, даже если ребенок реагирует небольшой сыпью. Особая осторожность м.б. оправдана при подозрении на аллергию на БКМ, т.к. она чаще вызывает кишечные симптомы, об этом будет отдельный пост

✅Воздушных:

– детей с сезонными обострениями

– при сочетании с астмой и/или аллергическим ринитом

-у детей старше 3-х лет с АД на лице, особенно вокруг глаз

✅Контактная аллергия м.б. заподозрена у детей с обострением ранее контролируемого лечением АД или реакцией на использование местных лекарств.

? Лечение АД удобно представлять в виде лесенки: чем тяжелее степень АД – тем выше поднимаемся, добавляя новый вид лечения. Кроме того, новый вид лечения вводится, если лечение предыдущей ступени не помогает.

⃣ ступень. Вне обострения АД и как основа терапии любой стадии:

✅эмоленты (1-2 р в день ежедневно, для увлажнения кожи после купания и при ощущении сухости, для купания, вместо мыла и шампуня, 250-500г в неделю, на все тело, независимо от использования др. наружных средств, с перерывом 7 мин от других наружных средств в любом порядке).
Серии: Эмолиум, Topicreme, Atoderm PP, Xemose, TriXera, Lipikar, Episoft, Dexeril и др.

⃣ ступень. Легкая степень АД:

✅эмоленты
✅топические кортикостероиды (ТКС) с низкой активностью (Гидрокортизон, Афлодерм, Синафлан, Локоид)

⃣ ступень. Средняя степень АД:

✅ эмоленты
✅ ТКС со средней активностью (Адвантан, Элоком/Момат крем 0,1, Фторокорт мазь 0,1, Флукорт мазь 0,025)
✅ топические ингибиторы кальциневрина (ТИК) (Протопик и Элидел) ✅окклюзионные повязки (с эмолентами или ТКС)

⃣ ступень: Тяжелая степень АД:

✅ эмоленты
✅ ТКС с высокой активностью (Акридерм, Элоком/Момат мазь 0,1, Белодерм)
✅ ТИК (Протопик и Элидел)
✅ окклюзионные повязки (с эмолентами или ТКС)
✅ Фототерапия
✅ Системная терапия

?Важно о ТКС:

✅Участки кожи с разным состоянием лечатся разными препаратами.
✅ ТКС применяют, как правило, 2 р в день, только на участки с активным дерматитом.
✅ Для лица и шеи используются ТКС с низкой активностью (на сильно поврежденные участки – со средней активностью, но не более 3-5 дней), высокой активности – не используется на лице.
✅ Для уязвимых мест (пах, подмышечные впадины) могут использоваться ТКС со средней и высокой активностью, но не более 7-14 дней.
✅ У детей на длительный срок могут назначаться ТКС с низкой активностью, ТКС со средней и высокой активностью могут назначаться на короткий срок (до 14 дней обычно) на очень воспаленные и лихенизированные участки.
✅ ТКС могут назначаться для профилактики обострений – 1-2 р в неделю на области тела, склонные к раздражению.
Распространенная ошибка – отказ от лечения или применение ТКС в меньших объемах/реже, чем назначено врачом, из-за боязни побочных эффектов. Как правило, побочные эффекты связаны с длительным применением, обычно польза значительно превышает вред. ТКС применяются более 60 лет и изучены очень хорошо (более 110 исследований высокого качества).

?ТИК (Протопик и Элидел) в настоящий момент являются препаратами второй линии (ТКС – первая линия).

✅ Протопик применяется у детей старше 2 лет со средним и тяжелым АД, если не помогают ТКС или высокий риск побочных эффектов ТКС (например, атрофия кожи).
✅ Элидел применяется у детей старше 3 мес. с легким и средним АД, а также на области лица и шеи, если не помогают ТКС или высокий риск побочных эффектов ТКС.
✅ Ограничения в использовании связаны с недостаточными исследованиями безопасности, хотя таких исследований становится все больше и больше (в частности есть исследования, показывающие безопасность Протопика в дозировке 0,03% у детей младше 2 лет).
✅ ТИК обладают высокой эффективностью и имеют огромный потенциал в лечении АД, т.к. не обладают побочными эффектами ТКС при длительном использовании.
✅ ТИК могут использоваться для профилактики обострений 2-3 р в неделю.

?Рутинное применение антигистаминных препаратов системного действия не рекомендуется.
✅ Антигистаминные препараты с седативным эффектом могут использоваться в случаях выраженного зуда и нарушения сна.
✅ Не седативные антигистаминные препараты могут использоваться при симптомах крапивницы и рино-конъюнктивита.

?Антигистаминные препараты местного действия не рекомендуются.

?Фототерапия и системная терапия (иммуносупрессоры: циклоспорин, азатиоприн, метотрексат, микофенолата мофетил; интерферон гамма; системные стероиды) применяются, в тяжелых случаях, если все остальные способы оказались не эффективны.

?Абсорбенты в лечении АД не применяются.

?Нет достаточных доказательств эффективности и безопасности пробиотиков/пребиотиков в лечении АД. Есть несколько исследований по Lactobacillus rhamnosus, Bifidobacterium, входящих в состав препаратов Бифиформ Малыш, Бифиформ Бэби, Примадофилус, данные противоречивы, поэтому в развитых странах они не применяются.

?Нет доказательств эффективности в лечении АД рыбьего жира, мультивитаминов, цинка, витаминов Д, Е, B6 и B12, гомеопатии, китайской медицины, .

?Аллерген – специфическая иммунотерапия (АСИТ) для лечения АД в развитых странах не рекомендуется ввиду малого количества исследований(но используется в лечении астмы и аллергических ринитов), хотя в большинстве имеющихся исследований продемонстрирован положительный эффект, остается на усмотрение врача и пациента в каждом конкретном случае.

?Если улучшение не наступает в течение 7-14 дней лечения необходимо исключить вторичную бактериальную инфекцию!

✅ При вторичном инфицирование стафилококком/стрептококком применяются местные антибиотики (Бактробан) или системная антибиотикотерапия, а также обработка кожи хлоргексидином или раствором фукорцина.

✅ При герпетическом инфицировании применяется ацикловир перорально.