Введение

Эндометриоз – одно из наиболее распространенных заболеваний женской половой сферы. При эндометриозе ткань, которая обычно выстилает внутреннюю часть матки (эндометрий), распространяется также за ее пределы. Одни женщины могут не подозревать о наличии этого заболевания. У других эндометриоз имеет хроническое течение, связанное с сильными болями и бесплодием. Иногда требуются годы, чтобы понять, что причиной бесплодия является эндометриоз. Очень часто женщины думают, что боль, даже очень сильная, это нормально в период менструации. Они пытаются самостоятельно справиться с болью и не ищут ее причины.

Симптомы

Эндометриоз вызывает острую боль и спазмы у некоторых женщин, некоторые женщины ощущают лишь небольшой дискомфорт или вообще не имеют симптомов. Как правило, симптомы более выражены во время менструации и зависят от степени распространения эндометриоза, количества так называемых эндометриоидных имплантатов и их расположения в малом тазу.

Наиболее распространенные симптомы:

– крайне болезненные менструации (дисменорея)
– боль во время или после полового акта (диспареуния)
– боль в нижней части живота, иногда отдающая в спину или ноги
– проблемы желудочно-кишечного тракта (ощущения наполненности кишечника или болезненные дефекации, болезненное мочеиспускание – если задет мочевой пузырь)
– общее истощение: при тяжелом течении эндометриоза женщины труднее справляются с физической и умственной нагрузкой, хроническая боль может привести к усталости, раздражительности и депрессии.

Все эти симптомы могут быть вызваны другими заболеваниями, так что эндометриоз не может быть диагностирован только на основании этих жалоб.

Причины эндометриоза

Существуют различные версии возникновения эндометриоза, скорее влияние оказывают несколько факторов. Внутренние стеки матки имеют особенную слизистую оболочку,, которая называется эндометрий. Он отличается от других слизистых оболочек в организме своей способностью к значительным изменениям в течение менструального цикла. С первого дня менструального цикла клетки эндометрия размножаются стенки матки утолщаются, для того чтобы питать яйцеклетку в случае оплодотворения. Если оплодотворение не происходит ткани эндометрия отторгаются и выходят с менструальной кровью. Этот процесс регулируется женскими половыми гормонами: эстрогеном и прогестероном.

При эндометриозе ткань, которая обычно выстилает матку, также растет и в других частях тела: в мышцах матки, в других органах малого таза, включая яичники и маточные трубы, в пространстве между маткой и кишечником, а также снаружи тазовой области, например в мочевом пузыре или кишечнике (редко), и совсем в редких случаях в других частях тела. И эта ткань также реагирует на изменения гормонального фона, как и нормальный эндометрий, но в отличие от последнего отторгнутая ткань никуда не выходит и может приводить к воспалениям, рубцам и спайкам в органах малого таза.

Возможные причины возникновения эндометриоза:

– теория трансплантации тканей предполагает, что клетки эндометрия распространяются в малом тазу вместе с кровотоком или при попадании менструальной крови в маточные трубы. Но такое бывает у многих женщин, и теория не объясняет почему эндометриоз возникает у одних женщин и не случается у других. Ученые предполагают, что у женщин с эндометриозом есть некая проблема гормонального фона или иммунной системы. Иммунная система обычно заботится о том, чтобы ткани того или иного органа не появлялись в других частях тела, а в случае с эндометриозом на лицо сбой в ее работе.
– согласно второй теории, клетки органов малого таза по неизвестной причине самостоятельно превращаются в клетки эндометрия. В настоящее время нет доказательств, что эндометриоз может передаваться по наследству, но генетические факторы определенно играют какую-то роль.

Распространенность эндометриоза по разным оценкам:

– от 2% до 50% женщин, у которых нет никаких симптомов,
– от 40% до 60% женщин с болезненными месячными,
– от 20% до 30% женщин с бесплодием.

Таким образом, эндометриоз считается распространенным состоянием.

Эндометриоз характерен для женщин репродуктивного возраста, очень редко он возникает у девочек или у женщин в период менопаузы, эндометриоз, появившийся до менопаузы, часто проходит после ее наступления. У женщин с слабо выраженными симптомами эндометриоза обычно положительный прогноз. Однако, невозможно с уверенностью предсказать, как будет развиваться болезнь: иногда эндометриоз проходит без всякого лечения, в других случай импланты эндометрия могут расти и даже приводить к другому серьезному заболеванию – эндометриоидным кистам яичников. Эти кисты и спайки негативно влияют на функции яичников и маточных труб и могут приводить к бесплодию.

Диагностика

Для постановки диагноза используются следующие методы:

– сбор анамнеза и гинекологическое обследование
– ультразвуковое исследование
– лапароскопия

Иногда, чтобы поставить диагноз требуется хирургическая операция – лапароскопия. Эта процедура обычно проводится под общей анестезией, через два небольших разреза в брюшной полости. Если во время операции обнаруживаются эндометриоидные импланты, с помощью биопсии забирается материал для исследования. Как и любой другой вид операции, лапароскопия несет в себе определенные риски, поэтому она должна применяться, только если иначе невозможно установить точный четкий, а он необходим для принятия решения о подходящем лечении. Обычно это требуется, если женщина испытывает сильные боли, которые снижают качество жизни, или если эндометриозом повреждены соседние органы. В связи с риском развития возможных побочных эффектов, лечение гормональными препаратами начинают только если диагноз был подтвержден с помощью лапароскопии. У женщин с подозрениями на эндометриоз, которые пытаются забеременеть, лапароскопия выполняется только если остальные методы исследования дают неубедительный результат.

– другие диагностические процедуры – анализ крови на онкомаркер CA 125 (некоторые женщины с эндометриозом имеют повышенный уровень этого антигена рака яичников, однако само по себе это исследование не позволяет с точностью установить диагноз эндометриоза), компьютерная или магнитно-резонансная томография.

Лечение

В настоящее время не существует методов, которые полностью избавили бы женщину от эндометриоза. Но есть способы значительно облегчить течение болезни.

1. Медикаментозная терапия

Медикаментозная терапия в основном направлена на то, чтобы облегчить или предотвратить болезненные ощущения во время менструации. Если боли не сильно выражены, хорошего эффекта можно добиться с помощью обезболивающих препаратов и гормональных контрацептивов. Как правило эти лекарства достаточно хорошо переносятся и обычно подходит для молодых женщин с эндометриозом.

2. Обезболивающие

– нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – ибупрофен, диклофенака и препараты, содержащие ацетилсалициловую кислоту. НПВП могут обеспечить эффективное обезболивание и обычно хорошо переносится. Эти лекарства могут вызвать побочные эффекты, такие как проблемы с желудком, тошнота и головные боли, ацетилсалициловая кислота влияет на свертываемость крови, поэтому указанные препараты не должны приниматься часто или длительно без назначения врача.
– иногда при сильных болях по назначении врача могут приниматься препараты из группы опиоидов, однако они имеют выраженные побочные эффекты и при длительном приеме могут приводить к зависимости от препарата. В настоящее время нет достоверных исследований по эффективности этих обезболивающие средства при лечении эндометриоза.

3. Гормональная терапия

Гормональные препараты подавляет выработку гормонов яичников, предотвращая овуляцию. Этот вид лечения не подходит женщинам, которые планируют беременность. При эндометриозе используются следующие гормональные препараты:
– комбинированные оральные контрацептивы или противозачаточные пластыри
– прогестиновые контрацептивы
– агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ)
– андрогенные препараты (в ряде стран такие препараты уже не применяются из-за серьезных побочных эффектов)

4. Хирургия

Хирургическая операция при эндометриозе может выполняться как лапароскопическим так и лапаротомическим путем. Обе этих подхода предполагают удаление эндометриоидных узлов под общим наркозом путем воздействия лазером или электрическим током. Оба подхода имеют равную эффективность. Хирургическое удаление эндометриоидных имплантов и вызванных эндометриозом кист яичников (эндометриом) может облегчить боль при легкой или умеренной стадии эндометриоза. Исследования показывают, что удаление эндометриоидных узлов путем лапароскопии также может несколько улучшить фертильность. Однако у четырех из пяти женщин эндометриоз развивается вновь в течение пяти лет после операции. Тяжелый эндометриоз с вовлечением кишечника и/или мочевого пузыря встречается редко. На данный момент проведено недостаточно исследований, чтобы сказать какой подход лучше в такой ситуации. В тяжелых случаях иногда проводится такая процедура, как лапароскопическая аблация маточного нерва, которая представляет собой разрезание нервных волокон в матке, проводящих болевой сигнал. Эффективность такой операции в плане снижения интенсивности периодических болей и болей, связанных с половым актом, не велика.
Современные исследования не обнаружили дополнительного эффекта от сочетания лекарственной терапии и хирургического лечения, по сравнению с хирургического лечением без дополнительного приема медикаментов.

Удаление матки и яичников

Если эндометриоз вызывает серьезные симптомы, рассматривается вопрос об удалении матки (гистерэктомия), вместе с ней удаляются и эндометриоидные узлы. Большинство женщин рассматривают возможность операции, только если эндометриоз причиняет серьезные страдания, другие способы лечения не помогают и они не планируют больше иметь детей. Возраст женщины также играет важную роль при принятии решения о гистерэктомии. К сожалению, операция не гарантирует полного излечения, если маточные трубы и яичники не удаляются вместе с маткой, симптомы эндометриоза могут сохраниться. При этом удаление обоих яичников приводит к ранней менопаузе, т.к. перестают вырабатываться гормоны. Иногда проблемы, вызванные самой менопаузой настолько сильны, что женщинам приходится принимать эстроген, что в свою очередь может приводить к рецидиву эндометриоза. Как любая хирургическая операция, гистерэктомия также может привести к осложнениям, таким как повреждение органов, кровотечение или инфекции.

5. Альтернативные методы лечения

Поскольку ни один из вышеперечисленных методов лечения не имеет стопроцентной эффективности в лечении эндометриоза и все они обладают рядом недостатков и побочных эффектов, многие женщины прибегают к альтернативным методам лечения. Перечисленные ниже способы также не имеют доказанной эффективности, но многие женщины находят их полезными, некоторые эффективно борются с болью, другие позволяют расслабиться и спокойно заниматься делами.

фитотерапия, иглоукалывание и гомеопатия
– чрескожная электрическая стимуляция нервов
– общие расслабляющие упражнения или методики, такие как йога или Тай-Чи
– мануальная терапия, техники расслабления и обезболивания
– изменение образа жизни (физические упражнения, снижение уровня стресса, изменение диеты или прием биологически активных добавок)
– народные средства, такие как наложение тепла на болезненные участки

Лечение эндометриоза у женщин, планирующих беременность

Существует множество причин бесплодия. Влияние эндометриоза на функции яичников и маточных труб лишь одна из причин лишь одна из многих возможных причин бесплодия. Гормональная терапия не применима в данном случае, т.к. она сама по себе снижает шансы забеременеть. Поэтому в лучении таких женщин применяется либо обезболивание либо лапароскопия, в ходе которой хирург пытается удалить как можно больше эндометриоидных узлов. Исследования показывают, что лапароскопическая операция по удалению видимых эндометриоидных имплантов и кист увеличивает шансы наступления беременности у женщин с тяжелыми формами эндометриоза и у женщин, с пораженными эндометриозом яичниками.

При легких формах эндометриоза, когда яичники и маточные трубы не повреждены, целесообразность операции не ясна, поскольку не понятно является ли в принципе эндометриоз причиной бесплодия.
В этом случае целесообразно лечение бесплодия с помощью гормонов, влияющих на созревание яйцеклеток и наступление овуляции и/или влияющих на выработку прогестерона. Если такая терапия также оказывается не эффективной, можно прибегнуть к операции ЭКО.

© IQWiG (Institute for Quality and Efficiency in Health Care)