В роддоме малышу с желтухой прикладывают прибор ко лбу, берут кровь из пятки, а потом называют число — например, «билирубин 210». Родителям непонятно, много это или мало и почему врач спокоен при одном значении и назначает лампу при другом. Статья для мам и пап новорождённых: разберём, как измеряют билирубин, чем отличаются общий, прямой и непрямой билирубин и как врач понимает, что пора лечить.

У новорождённого нет одной «нормы билирубина». Врач оценивает число вместе с возрастом ребёнка в часах, сроком, на котором он родился, и факторами риска. Одно и то же значение может быть безопасным на четвёртый день и требовать лечения в первые сутки. Прибор, который прикладывают к коже, нужен для быстрой проверки, а точное значение даёт анализ крови. При затяжной желтухе важен прямой (связанный) билирубин: его повышение может говорить о болезни печени или желчных путей.

Что такое билирубин и почему он повышается

Билирубин — жёлтый пигмент, который образуется при распаде эритроцитов. Сначала он находится в крови в «несвязанной» форме, которая не растворяется в воде. Печень связывает его, после чего билирубин уходит с желчью в кишечник и выводится со стулом.

У новорождённого эритроцитов много, они разрушаются быстрее, а печень в первые дни работает медленно. Поэтому билирубин в крови повышается почти у всех детей. Когда его становится достаточно много, он окрашивает кожу и белки глаз — так выглядит желтуха. О том, как обычно протекает физиологическая желтуха и когда она становится поводом для тревоги, — в статье «Желтуха у новорождённого: когда это норма, а когда нужен врач».

Как измеряют билирубин

Оценить уровень билирубина по цвету кожи нельзя: руководство NICE прямо указывает, что для решения о лечении не стоит полагаться только на осмотр. Поэтому используют два способа.

Через кожу (транскутанно)

Небольшой прибор-билирубинометр прикладывают ко лбу или грудине, и он по отражению света оценивает, сколько пигмента в коже. Это быстро и без укола. NICE рекомендует такой прибор для детей, родившихся на сроке 35 недель и позже и старше 24 часов. Но у метода есть ограничения:

• при высоких значениях прибор менее точен, поэтому их перепроверяют анализом крови. По NICE, если кожный показатель выше 250 мкмоль/л, нужен анализ крови;
• в первые сутки жизни и у недоношенных детей младше 35 недель билирубин измеряют в крови;
• во время и после фототерапии кожный прибор не используют: лампы «обесцвечивают» кожу, и показатель занижается.

В крови

Кровь обычно берут из пятки (капиллярную) или из вены. Анализ показывает общий билирубин в сыворотке крови. Именно по нему врач принимает решение о лечении, а при затяжной желтухе — ещё и по фракциям.

Общий, прямой и непрямой: что означают строчки в анализе

В бланке анализа может быть несколько показателей:

• Общий билирубин — весь билирубин в крови. При обычной желтухе новорождённых врач в первую очередь смотрит на него.
• Непрямой (несвязанный, неконъюгированный) — та форма, которую печень ещё не обработала. При физиологической желтухе, желтухе на фоне грудного вскармливания и при гемолизе повышается в основном он.
• Прямой (связанный, конъюгированный) — билирубин, уже обработанный печенью. Если он повышен, это повод искать нарушение оттока желчи (холестаз) или болезнь печени. Рекомендации педиатрических гастроэнтерологов NASPGHAN/ESPGHAN 2017 года относят повышенный прямой билирубин у младенца к признакам, которые требуют обследования.

В России билирубин указывают в микромолях на литр (мкмоль/л). В американских источниках и на некоторых сайтах — в миллиграммах на децилитр (мг/дл): 1 мг/дл примерно равен 17,1 мкмоль/л. Если вы сравниваете свои цифры с найденными в интернете, сначала проверьте единицы.

Ещё одна частая путаница — референсные значения на бланке лаборатории. Часто там указана норма для взрослых, а у новорождённого в первые дни билирубин в несколько раз выше, и это ожидаемо. Сравнивать цифры ребёнка с этой графой бессмысленно.

Почему у новорождённых нет одной «нормы»

Билирубин у здорового малыша растёт в первые дни и обычно достигает пика примерно на 3–5-е сутки, а потом снижается. Поэтому врачи сравнивают значение не с одной цифрой, а с порогом для конкретного возраста в часах. Для этого используют графики и таблицы: в Великобритании — из руководства NICE, в США — из рекомендаций Американской академии педиатрии (AAP) 2022 года.

На порог влияют:

• возраст в часах: в первые сутки допустимые значения ниже, чем на третьи-четвёртые;
• срок гестации: чем раньше родился ребёнок, тем ниже порог для лечения;
• факторы риска поражения нервной системы. AAP в рекомендациях 2022 года относит к ним срок гестации меньше 38 недель, гемолиз (в том числе при несовместимости крови мамы и малыша по группе или резус-фактору, при дефиците фермента Г6ФД), низкий уровень альбумина в крови, сепсис и нестабильное состояние ребёнка в последние сутки.

Важна и скорость роста. Если билирубин повышается быстро, врач назначает повторный анализ раньше и внимательнее ищет причину.

Как врач принимает решение

Упрощённо билирубин может оказаться в одной из зон:

1. Ниже порога для лечения. Ребёнка наблюдают, следят за кормлением. Если значение близко к порогу, повторяют измерение через назначенное время или планируют осмотр вскоре после выписки.
2. На уровне порога для фототерапии или выше. Назначают лечение синим светом. Как оно проходит и почему его не стоит бояться — в статье «Фототерапия при желтухе новорождённых: как проходит и безопасна ли».
3. Очень высокий билирубин. Если он приближается к порогу обменного переливания крови, лечение усиливают и готовятся к более серьёзной помощи. Обменное переливание сейчас требуется редко, потому что желтуху выявляют и лечат рано.

Решение всегда принимает врач, который видит ребёнка, знает его анамнез и результаты анализов. Сами родители по графикам из интернета оценить ситуацию не могут: в них легко ошибиться с единицами, возрастом в часах или группой риска.

Какие ещё анализы могут назначить

Если желтуха появилась рано, билирубин высокий или растёт быстро, врач ищет причину. Могут назначить:

• группу крови и резус-фактор ребёнка, прямую пробу Кумбса — чтобы проверить, нет ли иммунного разрушения эритроцитов;
• общий анализ крови;
• анализ на активность Г6ФД — если есть подозрение на этот наследственный дефицит фермента;
• обследование на инфекцию, если ребёнок выглядит больным.

При затяжной желтухе (дольше 14 дней у доношенного и 21 дня у недоношенного) NICE рекомендует обязательно определить прямой (связанный) билирубин. Также проверяют общий анализ крови, группу крови и пробу Кумбса, посев мочи и результаты неонатального скрининга, в том числе на врождённый гипотиреоз. У части детей на грудном вскармливании желтуха держится дольше, но это безобидно, только если исключены другие причины. Подробнее — в статье «Желтуха и грудное вскармливание: в чём разница и нужно ли прекращать кормить».

Когда срочно к врачу

Билирубин дома не измеряют, поэтому ориентируйтесь на состояние малыша. Немедленно обратитесь к врачу или вызовите скорую помощь, если у ребёнка с желтухой:

• желтуха появилась в первые 24 часа жизни;
• сильная сонливость, его трудно разбудить на кормление;
• он плохо сосёт или отказывается от еды;
• пронзительный необычный плач, выгибание спины и шеи назад, повышенный или сниженный тонус мышц;
• температура или признаки обезвоживания: мало мокрых подгузников, сухой рот, запавший родничок.

Покажите малыша педиатру в тот же день, если желтуха после выписки стала ярче или опустилась на ноги, держится дольше двух-трёх недель, а также если стул светлый, белёсый или серый, а моча тёмная. О цвете стула в норме — в статье «Стул грудничка: какой бывает в норме и когда тревожиться».

Частые вопросы

Можно ли верить прибору, который прикладывают ко лбу?

Для быстрой проверки — да, у доношенных и почти доношенных детей старше суток он даёт полезную оценку. Но при высоких значениях, в первые сутки жизни, у недоношенных и во время фототерапии нужен анализ крови.

Билирубин снизился, но кожа ещё жёлтая. Это нормально?

Да, цвет кожи меняется медленнее, чем показатель в крови. Решение о лечении и выписке принимают по анализу, а не по оттенку кожи. Если желтуха снова становится ярче, сообщите педиатру.

Нужно ли самим сдавать билирубин после выписки?

Повторный анализ назначает врач, если билирубин при выписке был близок к порогу, ребёнку проводили фототерапию или желтуха затянулась. Без назначения сдавать анализы «для спокойствия» не нужно, но и пропускать запланированный осмотр не стоит.

Читайте также

• Желтуха у новорождённого: когда это норма, а когда нужен врач
• Фототерапия при желтухе новорождённых: как проходит и безопасна ли
• Желтуха и грудное вскармливание: в чём разница и нужно ли прекращать кормить
• Стул грудничка: какой бывает в норме и когда тревожиться

Статья носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.

Источники

1. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Jaundice in newborn babies under 28 days. Clinical guideline CG98. 2010 (with subsequent updates).
2. Kemper A.R., Newman T.B., Slaughter J.L. et al. Clinical Practice Guideline Revision: Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation. Pediatrics. 2022;150(3):e2022058859.
3. Fawaz R., Baumann U., Ekong U. et al. Guideline for the Evaluation of Cholestatic Jaundice in Infants: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2017;64(1):154–168.