Мамам малышей с желтухой нередко советуют «перейти на смесь, потому что желтуха от молока». Чаще всего это лишнее: грудное вскармливание и желтуха действительно связаны, но почти никогда не требуют отказа от груди. Статья для родителей новорождённых на грудном вскармливании: разберём, чем желтуха грудного вскармливания отличается от «желтухи грудного молока», как понять, что всё идёт нормально, и когда малыша нужно показать врачу.

Под похожими названиями скрываются два разных состояния. Желтуха грудного вскармливания возникает в первую неделю, когда малыш получает слишком мало молока: помогает не отказ от груди, а более частое и эффективное кормление. Желтуха грудного молока начинается позже, может держаться несколько недель у здорового, хорошо прибавляющего в весе ребёнка и обычно проходит сама. Но любая желтуха дольше 14 дней у доношенного малыша — повод для осмотра и анализов: сначала врач исключает болезни, и только потом можно говорить, что дело в молоке.

Почему грудное вскармливание влияет на желтуху

У каждого новорождённого в первые дни жизни повышается билирубин — жёлтый пигмент, который образуется при распаде эритроцитов. Печень малыша ещё не успевает быстро его обезвреживать, поэтому кожа желтеет. Подробно о том, как протекает обычная желтуха и какие признаки опасны, — в статье «Желтуха у новорождённого: когда это норма, а когда нужен врач».

Обезвреженный печенью билирубин выводится с желчью в кишечник и уходит со стулом. Если стул редкий и скудный, часть билирубина снова всасывается из кишечника в кровь. Поэтому всё, что влияет на количество молока и частоту стула, влияет и на желтуху. Руководство NICE относит исключительно грудное вскармливание к факторам риска более выраженной желтухи, особенно пока кормление ещё не наладилось. Это не значит, что грудное молоко вредно: речь о том, что в первые дни его бывает мало, а у части детей есть особенности обмена билирубина.

Желтуха грудного вскармливания: когда молока не хватает

Это желтуха первой недели жизни. Её ещё называют желтухой недостаточного питания. В первые дни молозива немного, молоко «приходит» постепенно, а малыш может сосать вяло, неправильно захватывать грудь или долго спать между кормлениями. В итоге он получает меньше, чем нужно, стул становится редким, и билирубин выводится медленнее.

Признаки, что малыш, возможно, недоедает:

• кормлений меньше 8 в сутки, ребёнок сонный, его трудно разбудить к груди;
• во время кормления не слышно глотков, после кормления малыш беспокоится или сразу засыпает «без сил»;
• мало мокрых подгузников, моча тёмная, концентрированная;
• к концу первой недели стул остаётся тёмным (меконий) вместо жёлтого;
• малыш заметно теряет в весе и не начинает набирать.

Небольшая потеря веса в первые дни — норма для всех новорождённых. Насколько она допустима в конкретном случае, оценивает педиатр или патронажная медсестра: они взвешивают ребёнка и смотрят, как идёт кормление.

Что помогает

• Частые кормления. Академия медицины грудного вскармливания (ABM) рекомендует прикладывать малыша 8–12 раз в сутки в первые дни. Если ребёнок спит дольше обычного, его стоит будить к груди.
• Правильное прикладывание. Попросите консультанта по грудному вскармливанию, неонатолога или педиатра посмотреть, как малыш берёт грудь. Глубокий захват — главный способ получить больше молока.
• Сцеженное молоко и докорм — только по рекомендации врача. Если малыш много потерял в весе или билирубин высокий, врач может предложить докармливать сцеженным молоком или смесью. Грудь при этом продолжают стимулировать, чтобы молока стало больше.
• Без воды и глюкозы. NICE не рекомендует допаивать ребёнка на грудном вскармливании водой или раствором глюкозы при желтухе: билирубин от этого не снижается, а молока малыш съедает меньше.

Желтуха грудного молока: затяжная, но безобидная

Это другое состояние. Оно возникает у здоровых детей, которые хорошо сосут и прибавляют в весе. Желтуха у них не проходит к концу второй недели, как обычно, а держится дольше: по данным ABM, иногда до 2–3 месяцев, постепенно ослабевая.

Точный механизм до конца не изучен. Считается, что вещества в молоке некоторых мам усиливают обратное всасывание билирубина в кишечнике, а у части детей есть наследственные особенности фермента, который обезвреживает билирубин в печени. Повышен при этом непрямой (несвязанный) билирубин, а прямой, связанный с нарушением оттока желчи, остаётся нормальным.

Типичная картина:

• малыш активный, хорошо ест и прибавляет в весе;
• стул жёлтый, моча светлая;
• желтуха не усиливается, а медленно бледнеет;
• анализы не показывают признаков болезни печени, щитовидной железы или крови.

Желтуха грудного молока не требует отказа от грудного вскармливания. ABM подчёркивает, что преимущества грудного молока для ребёнка сохраняются, а сама желтуха проходит.

Чем две желтухи отличаются

• Когда начинается. Желтуха грудного вскармливания — в первые дни жизни. Желтуха грудного молока проявляется ближе к концу первой недели и становится заметной, когда обычная желтуха должна была уже пройти.
• Как ест малыш. В первом случае ребёнок недоедает, мало писает и какает. Во втором — ест хорошо и прибавляет в весе.
• Что делать. В первом случае нужно наладить кормление. Во втором чаще всего достаточно наблюдения после того, как врач исключит другие причины.

Эти состояния могут сочетаться, а «желтуха от молока» — всегда диагноз исключения. Поэтому родителям не стоит ставить его самостоятельно.

Затяжная желтуха: какое обследование нужно

Желтуху считают затяжной, если она держится дольше 14 дней у доношенного ребёнка и дольше 21 дня у недоношенного. В этом случае руководство NICE рекомендует осмотр и анализы, даже если малыш выглядит здоровым. Обычно врач назначает:

• анализ крови на общий и прямой (связанный) билирубин;
• общий анализ крови, определение группы крови ребёнка и мамы;
• анализ мочи;
• проверку результатов неонатального скрининга, в том числе на врождённый гипотиреоз.

Главное — не пропустить холестаз, нарушение оттока желчи. Рекомендации педиатрических гастроэнтерологов NASPGHAN/ESPGHAN советуют проверять прямой билирубин у младенцев, желтуха которых сохраняется после двух недель жизни. Тревожный признак холестаза — светлый, белёсый или серый стул и тёмная моча. О том, какой стул считается нормой, читайте в статье «Стул грудничка: какой бывает в норме и когда тревожиться».

Нужно ли прекращать кормить грудью

В подавляющем большинстве случаев нет. Ни NICE, ни ABM не рекомендуют прекращать грудное вскармливание из-за желтухи. Даже во время фототерапии малыша продолжают кормить грудью, делая короткие перерывы в лечении на кормления.

ABM допускает, что в отдельных случаях, когда билирубин очень высокий, врач может предложить кратковременно заменить часть кормлений смесью или сцеженным молоком. Это медицинское решение, его принимает только врач после анализов. Если вам советуют отказаться от груди «на всякий случай», уточните у педиатра, чем это обосновано. Перерыв в кормлении без сцеживания может уменьшить количество молока.

Когда срочно к врачу

Немедленно обратитесь к врачу или вызовите скорую помощь, если у малыша с желтухой:

• сильная сонливость, его трудно разбудить на кормление;
• он отказывается от груди или сосёт очень слабо;
• пронзительный необычный плач, выгибание спины и шеи назад;
• признаки обезвоживания: мало мокрых подгузников, сухой рот, запавший родничок;
• повышенная температура;
• желтуха появилась в первые 24 часа жизни.

Покажите ребёнка педиатру в тот же день, если желтуха быстро нарастает, стул стал светлым или моча тёмной, а также если желтуха держится дольше 14 дней у доношенного или 21 дня у недоношенного малыша.

Частые вопросы

Можно ли проверить, что желтуха от молока, если перейти на смесь?

Делать это самостоятельно не нужно. Сначала врач должен исключить другие причины затяжной желтухи с помощью анализов. Пробный перерыв в грудном вскармливании назначают редко, и решение о нём принимает только педиатр.

Опасна ли желтуха грудного молока для мозга?

При желтухе грудного молока у здорового доношенного малыша билирубин, как правило, не достигает опасных значений. Но цифры бывают разными, поэтому при затяжной желтухе уровень билирубина определяет врач по анализу крови, а не на глаз.

Помогает ли солнце при желтухе?

Выкладывать малыша на солнце или к окну не рекомендуется: эффект ненадёжен, а риск перегрева и ожога реален. Если нужна световая терапия, её проводят специальными лампами под контролем врача.

Читайте также

• Желтуха у новорождённого: когда это норма, а когда нужен врач
• Фототерапия при желтухе новорождённых: как проходит и безопасна ли
• Стул грудничка: какой бывает в норме и когда тревожиться
• Срыгивание у грудничка: когда это норма, а когда пора к врачу

Статья носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.

Источники

1. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Jaundice in newborn babies under 28 days. Clinical guideline CG98. 2010 (with subsequent updates).
2. Flaherman V.J., Maisels M.J.; Academy of Breastfeeding Medicine. ABM Clinical Protocol #22: Guidelines for Management of Jaundice in the Breastfeeding Infant 35 Weeks or More of Gestation — Revised 2017. Breastfeeding Medicine. 2017;12(5):250–257.
3. Kemper A.R., Newman T.B., Slaughter J.L. et al. Clinical Practice Guideline Revision: Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation. Pediatrics. 2022;150(3):e2022058859.
4. Fawaz R., Baumann U., Ekong U. et al. Guideline for the Evaluation of Cholestatic Jaundice in Infants: Joint Recommendations of NASPGHAN and ESPGHAN. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2017;64(1):154–168.