Фототерапия при желтухе новорождённых: как проходит и безопасна ли

Когда малышу с желтухой назначают «лампу», родители часто пугаются: зачем ребёнка раздевают, закрывают ему глаза и можно ли брать его на руки. Фототерапия — основной и хорошо изученный способ снизить билирубин у новорождённых. Статья для родителей, чьему ребёнку назначили или могут назначить световое лечение: разберём, как оно работает, как проходит, какие бывают побочные эффекты и что могут сделать мама и папа.

Фототерапию назначают, когда билирубин в крови выше порога, который врач определяет по возрасту малыша в часах, сроку гестации и факторам риска. Синий свет превращает билирубин в коже в форму, которая выводится из организма без участия незрелой печени. Лечение обычно длится от одних до нескольких суток. Глаза ребёнку закрывают повязкой, кормление грудью продолжают, а прекращают лечение по анализу крови, а не по цвету кожи.

Зачем нужна фототерапия

У большинства новорождённых в первые дни жизни повышается билирубин — жёлтый пигмент, который образуется при распаде эритроцитов. Чаще всего это физиологическая желтуха, она проходит сама. Подробно о том, как протекает обычная желтуха и какие признаки тревожные, — в статье «Желтуха у новорождённого: когда это норма, а когда нужен врач».

Но если билирубина становится слишком много, он может проникать в головной мозг и повреждать его. Тяжёлую форму такого поражения называют ядерной желтухой. Фототерапия нужна, чтобы не допустить опасного уровня билирубина. Её назначают заранее, с запасом до опасных значений, поэтому само назначение лампы ещё не означает, что ребёнку что-то угрожает прямо сейчас.

Как свет снижает билирубин

Билирубин, который накапливается в крови и коже новорождённого, плохо растворяется в воде. Чтобы вывести его из организма, печень должна сначала «переработать» его, а у малыша в первые дни она справляется медленно.

Свет определённой длины волны (синий и сине-зелёный) меняет структуру молекулы билирубина прямо в коже. Новые формы растворяются в воде и выходят с желчью и мочой, минуя медленный этап обработки в печени. Поэтому важны две вещи: чтобы свет попадал на как можно большую площадь кожи и чтобы малыш хорошо ел и у него был стул и мочеиспускание.

Обычные лампы, солнечный свет из окна или прогулки на солнце не заменяют лечебную фототерапию. Руководство NICE прямо не рекомендует лечить желтуху солнечным светом: эффект ненадёжен, а ребёнка легко перегреть или обжечь.

Когда назначают фототерапию

Решение принимает врач по уровню билирубина в крови. Для этого используют специальные графики и таблицы: порог зависит от того, сколько ребёнку часов жизни, на каком сроке он родился и есть ли факторы риска. Американская академия педиатрии (AAP) в рекомендациях 2022 года к таким факторам относит, например, срок гестации меньше 38 недель, гемолиз (ускоренный распад эритроцитов, в том числе при несовместимости крови мамы и малыша), инфекцию и нестабильное состояние ребёнка.

Оценить билирубин «на глаз» нельзя. Иногда сначала используют прибор, который измеряет билирубин через кожу. Но если показатель высокий, а также у детей, которым уже проводят фототерапию, нужен анализ крови: NICE не рекомендует использовать кожный прибор у малышей во время и после лечения светом.

Как проходит лечение

Фототерапию проводят в роддоме или в отделении патологии новорождённых. Чаще всего это выглядит так:

Ребёнка раздевают и кладут под лампы в кювез или кроватку. Подгузник обычно оставляют. Чем больше открытой кожи, тем лучше действует свет.
Глаза закрывают мягкой светонепроницаемой повязкой или очками. Это обязательная часть лечения, о ней говорит руководство NICE. Медсёстры регулярно проверяют, не сползла ли повязка, и ухаживают за глазами.
Малыш лежит на спинке, если нет других указаний врача.
Следят за температурой тела и питьевым режимом: под лампами ребёнок может перегреться или терять больше жидкости.
Билирубин контролируют анализами. По NICE первый повторный анализ делают через 4–6 часов после начала, затем каждые 6–12 часов, когда уровень стабилен или снижается.

Если билирубин очень высокий, растёт быстро или не снижается, используют более интенсивную фототерапию: несколько ламп сразу или лампы вместе со светящимся матрасиком (фиброоптическим одеялом). Перерывы в этом случае сокращают.

Американская академия педиатрии допускает фототерапию дома для части доношенных детей старше двух суток, которые хорошо себя чувствуют и у которых билирубин лишь немного выше порога. Для этого нужен подходящий аппарат, регулярные анализы и наблюдение врача. Решение о таком варианте принимает только педиатр.

Кормление и общение с малышом во время лечения

Фототерапия не повод прекращать грудное вскармливание: Академия медицины грудного вскармливания (ABM) рекомендует продолжать кормить грудью и во время лечения. Наоборот, частые кормления помогают выводить билирубин со стулом. При обычной фототерапии NICE рекомендует делать короткие перерывы, до 30 минут, на кормление, смену подгузника и объятия. Во время перерыва повязку с глаз можно снять, чтобы малыш видел маму.

Кормите по требованию и не реже, чем советует врач. Если малыш сонный, его будят к кормлению.
Не допаивайте водой или глюкозой. NICE не рекомендует давать их рутинно во время фототерапии: билирубин от этого не снижается, а молока малыш получит меньше.
Докорм — только по назначению. Если ребёнок сильно потерял в весе или у него признаки обезвоживания, врач может предложить сцеженное молоко или смесь. Чтобы сохранить молоко, грудь в это время продолжают стимулировать.

Подробнее о связи желтухи и грудного вскармливания — в статье «Желтуха и грудное вскармливание: в чём разница и нужно ли прекращать кормить».

Безопасна ли фототерапия

Фототерапия применяется десятилетия и считается безопасным методом. Чаще всего встречаются временные и обратимые эффекты:

более жидкий и частый стул — в том числе потому, что с ним выходит больше билирубина;
сыпь на коже, которая проходит после окончания лечения;
перегрев или, наоборот, охлаждение, если не следить за температурой;
повышенная потеря жидкости, особенно если малыш плохо ест;
беспокойство, связанное с разлукой с мамой и непривычной обстановкой.

Глаза под лампой без защиты могут пострадать, поэтому повязку не снимают надолго во время работы ламп. Изредка у детей с холестазом (нарушением оттока желчи) кожа после фототерапии приобретает серо-коричневый оттенок. Это повод для врача внимательнее обследовать печень и желчные пути.

Возможные отдалённые эффекты фототерапии продолжают изучать. В том числе поэтому AAP в рекомендациях 2022 года советует не назначать её «на всякий случай» при билирубине ниже порога. Если лечение назначено по показаниям, его польза перевешивает возможные риски.

Когда фототерапию прекращают

Цвет кожи под лампами быстро светлеет, но по нему нельзя судить, достаточно ли снизился билирубин. Решение о завершении врач принимает по анализу крови. Руководство NICE рекомендует прекращать фототерапию, когда билирубин опустился как минимум на 50 мкмоль/л ниже порога, при котором её назначают.

После окончания лечения у части детей билирубин снова немного повышается — это называют «рикошетом». NICE советует повторить анализ через 12–18 часов после остановки фототерапии. Оставаться для этого в больнице не всегда нужно: порядок наблюдения определяет врач. AAP также рекомендует проверять билирубин после фототерапии, особенно у детей с факторами риска.

Если после выписки желтуха снова становится ярче, держится дольше 14 дней у доношенного малыша или 21 дня у недоношенного, покажите ребёнка педиатру.

Когда срочно к врачу

Немедленно обратитесь к врачу или вызовите скорую помощь, если у малыша с желтухой, в том числе после фототерапии:

сильная сонливость, его трудно разбудить на кормление;
он плохо сосёт или отказывается от еды;
пронзительный необычный плач, выгибание спины и шеи назад, повышенный или сниженный тонус мышц;
температура или признаки обезвоживания: мало мокрых подгузников, сухой рот, запавший родничок;
желтуха появилась в первые 24 часа жизни.

Покажите ребёнка педиатру в тот же день, если желтуха снова нарастает после выписки, стул стал светлым, белёсым или серым, а моча тёмной. О том, какой стул считается нормой, — в статье «Стул грудничка: какой бывает в норме и когда тревожиться».

Частые вопросы

Можно ли брать ребёнка на руки во время фототерапии?

При обычной фототерапии — да, во время коротких перерывов на кормление, смену подгузника и объятия. При интенсивной фототерапии, когда билирубин очень высокий, перерывы сокращают, и лучше заранее уточнить у врача, как кормить малыша.

Можно ли заменить фототерапию лампой дома или солнцем?

Нет. Обычные лампы не дают нужного спектра и мощности, а солнце опасно перегревом и ожогом. Лечебную фототерапию проводят специальными аппаратами и под контролем анализов.

Нужно ли давать лекарства от желтухи вместе с фототерапией?

Обычно нет. NICE не рекомендует для лечения желтухи у новорождённых активированный уголь, травяные и гомеопатические средства. Если ребёнку нужны другие методы лечения, например при гемолитической болезни, их назначает врач.

Источники

National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Jaundice in newborn babies under 28 days. Clinical guideline CG98. 2010 (with subsequent updates).
Kemper A.R., Newman T.B., Slaughter J.L. et al. Clinical Practice Guideline Revision: Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation. Pediatrics. 2022;150(3):e2022058859.
Flaherman V.J., Maisels M.J.; Academy of Breastfeeding Medicine. ABM Clinical Protocol #22: Guidelines for Management of Jaundice in the Breastfeeding Infant 35 Weeks or More of Gestation — Revised 2017. Breastfeeding Medicine. 2017;12(5):250–257.

Healthy Mama